2021年5月1日下午4时许，广东汕尾市信利半导体有限公司组织清洗水箱过程中发生有限空间窒息事故，造成正在该水箱内作业的4名作业人员死亡；

同日上午10时许，广东广州威乐珠宝产业园有限公司在组织清洗污水池时发生中毒窒息事故，造成1人中毒窒息死亡。

广东省安全生产委员会办公室广东省应急管理厅关于“5·1”两起有限空间事故情况的通报
粤安办〔2021〕73号

各地级以上市安全生产委员会办公室、应急管理局：

2021年5月1日下午4时许，位于汕尾市区的信利半导体有限公司组织对第二厂区26号厂房1楼D1水房RO水箱清洗过程中发生有限空间窒息事故，造成正在该水箱内作业的4名作业人员死亡；同日上午10时许，广州威乐珠宝产业园有限公司在组织清洗污水池时发生中毒窒息事故，造成1人中毒窒息送院抢救无效死亡。目前，两起事故具体原因正在调查中，现将有关情况通报如下：

一、初步了解的事故经过及原因

2021年4月13日，信利半导体有限公司与汕尾精新科技有限公司签订合约，将第二厂区26号厂房1楼D1水房RO水箱（长宽高：4.5×4.5×3.5米）进行PVC水管连接件更换、水箱修补和清洗作业委托给对方。5月1日上午，汕尾精新科技有限公司4名作业人员在完成水箱PVC水管连接件更换、水箱修补作业后离开水房。下午2时15分左右，4名作业人员陆续进入水房进行水箱清洗作业。4时20分，该厂区设备科科长发现4名作业人员趴在水箱底部水面上（水深约50厘米），后经抢救无效死亡。经初步分析，事故原因为：4名作业人员在进入水箱作业前未落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和“先通风、后检测、再作业”等要求，冒险进入氧含量不足（救援时检测氧含量为7.5%）水箱内作业而窒息死亡。

广州威乐珠宝产业园有限公司与大冶大昌科技有限公司签订协议，将园区内统一收集的污水沉渣清理工作承包给大冶大昌科技有限公司负责。2021年5月1日上午大冶大昌科技有限公司组织清污车对园区污水池时行抽污清理，10时30分左右，1名作业人员在化粪池池底清洗时感觉不适，在池面的1名工作人员看到后，通知园区的管理人员和保安合力将其救出并送医院抢救，经抢救无效死亡。参与救援的3人到医院检查无大碍后离开医院。

二、事故暴露出的问题

省安委办、省应急管理厅在“五一”节前反复强调要做好清池作业、外包工程和设施设备检维修等重点环节安全防范，但仍发生了这两起事故，暴露出事故企业对有限空间作业、外包工程管理上存在认识不重视、管理不到位、措施不落实的问题，也反映出部分地区、部分企业在工作落实上仍然存在很大差距。

（一）企业安全管理混乱。信利半导体有限公司超过1万多名职工、广州威乐珠宝产业园区内有80多家企业，但2家单位安全管理主体责任不落实，其中信利半导体有限公司未设置专门的安全生产管理机构，2家单位安全管理体系不健全、不完善，管理制度流于形式，未配备与有限空间作业相关的应急救援物资。

（二）有限空间作业混乱。企业未落实有限空间作业“七不准”的要求，2起事故的作业人员均在未通风、未检测、未配备相关劳动防护用品的情况下，违规冒险进入有限空间作业。信利半导体有限公司对厂区内有限空间风险辨识不正确、不全面，作业前无审批、作业中无监护、作业后无确认，防控措施流于形式。

（三）外包施工管理混乱。发包单位未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，以包代管、包而不管。信利半导体有限公司将水箱清洗等相关作业发包给汕尾精新科技有限公司后，未签订安全生产管理协议；广州威乐珠宝产业园有限公司与大冶大昌科技有限公司签订的协议把安全生产责任全部推给对方，双方安全生产管理职责不清。

（四）安全教育培训工作不到位。汕尾精新科技有限公司只有8名固定员工，为解决人员不足问题，临时聘用人员，在未组织培训的情况下参加水箱维修清洗作业，安全意识严重不足、安全技能缺乏。

三、下一步工作要求

各地、各有关企业要坚持人民至上、生命至上，牢固树立红线意识、底线思维，深刻吸取事故教训，清醒认识当前有限空间作业的严峻形势，始终紧绷安全生产这根弦，全面推进落实安全生产“一线三排”工作机制，落实落细落小有限空间风险防控措施，强化外包施工管理，确保安全生产。

（一）提高政治站位，清醒认识当前安全生产严峻形势。近年来，应急管理部和省应急管理厅专门针对有限空间作业安全管理作出了具体的安排部署，出台了一系列规范标准和作业指引，专门对有限空间作业安全监管提出“七不准”等工作要求，省应急管理厅在今年“五一”假期前多次研判和会议上，都反复强调要做好清池作业、外包工程和设施设备检维修等重点环节安全防范，在充分预警和高压严管之下，5月1日一天内发生2起有限空间事故，其中1起还是较大事故，表明我省有限空间作业安全形势依然非常严峻。各地要充分认清当前安全生产存在的问题，增强政治敏感性，强化风险意识、增强忧患意识，坚持问题导向，进一步增强防控重大风险的紧迫感责任感，进一步加强安全生产工作的组织领导，始终绷紧安全神经，绝不能有丝毫松懈、半点马虎，以最坚决的态度、最严厉的措施、最严格的要求，强化企业主体责任和属地责任，认真履行安全监管职责，强化安全风险防控，加大隐患治理力度，确保各项措施落实，全力保障人民群众的生命和财产安全。

（二）强化有限空间作业管理。夏季是有限空间作业事故的易发多发期，事故主要集中发生在矿山、化工、冶金煤气、造纸、食品加工、酿造、农村沼气等行业领域的污水管道、浆池、反应釜、废水池、沼气池之中，以及在市政污水处理、化粪池、地下管道等市政工程的施工、运营和维护过程，各地、各部门和企业要进一步落实“一线三排”机制，切实加大排查整治力度。一要举一反三，在前期摸排的基础上，迅速查漏补缺，组织部署对涉及有限空间作业的工矿商贸企业进行监督检查，全面摸清有限空间底数，全面落实有限空间作业安全防范要求。二要加强监督执法，督促企业全面落实有限空间“七不准”要求，严格履行现场作业审批、现场监护等工作制度，按规定配备符合国家标准要求的通风、检测、照明、通讯、应急救援设备和个人防护用品，在有限空间作业场所醒目位置设置安全警示标志，防止擅自进入及盲目施救，做到不安全不作业。三要加大宣传力度，开展事故警示教育，培训普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，提升安全素质和安全技能，杜绝类似事故再次发生。

（三）强化外包施工管理。这2起事故都是发生在将生产辅助设施外包施工过程的环节，各地、各部门、各企业要切实加大外包作业的安全生产管理。一要严格落实发包单位“七个有”职责。发包单位应将外包工程纳入本单位统一安全管理，承担外包工程主体责任，做到有审查（全面审查承包单位资质和项目部条件）、有协议（明确各自的安全生产管理职责）、有投入（保障施工作业安全所需的资金）、有交底（提供与外包工程相关的设计、风险辨识和应急救援等资料）、有检查（实行统一安全管理，实施作业现场全过程监督检查）、有考核（每年至少进行一次安全生产考核）、有预案（建立应急救援组织，编制本单位事故应急预案，并定期组织演练）；二要落实承包单位“七个必须”职责。承包单位负责施工现场安全生产，确保必须具备相应的安全资质，必须设立安全生产管理机构和人员、必须落实各项安全制度和规程、必须开展隐患排查治理、必须落实安全投入、必须开展教育培训、必须落实应急救援措施。通过落实外包管理“七有七必须”，切实加强外包施工单位安全管理，落实安全责任，确保安全生产。

广东省安全生产委员会办公室广东省应急管理厅